Turhien kuolemien määrä hoitolaitoksissa yllätti tutkijat: Potilaita tukehtui ruokaan, vaikka henkilökuntaa oli paikalla
Onnettomuustutkintakeskus julkaisi torstaina raportin, jossa tarkasteltiin 18-67-vuotiaiden vakavia tapaturmia joulukuun 2012 ja joulukuun 2013 välisenä aikana.
•Onnettomuustutkintakeskus julkaisi raportin suomalaisen työikäisen 18-67-vuotiaan väestön vakavista tapaturmista.
•Vuodelta 2013 peräisin oleva tutkinta-aineisto koostuu 640 vakavasta tapaturmasta, joista 288 tapausta päätyi kuolemaan.
•Johtava tutkija Kai Valonen toteaa, että huolestuttavana ilmiönä aineistosta löytyi esimerkiksi kuolemaan johtaneiden tukehtumistapaturmien paljous hoitolaitoksissa.
Tapauksia voitaisiin välttää, jos tukehtumisriskissä olevat potilaat tunnistettaisiin paremmin ja ruoan laatuun kiinnitettäisiin huomiota.
Suurimpaan osaan työikäisten tapaturmaisista kuolemista liittyivät liikenneonnettomuudet, kaatumiset ja hukkumiset, mutta raportista paljastui myös tutkijaa huolestuttava tilasto: hoitolaitoksissa tapahtuvien tukehtumiskuolemien määrä. Raportista rajattiin pois alkoholin tai muiden päihteiden käyttöön liittyvät tapaukset.
- Vuonna 2013 tukehtui 23 ihmistä. 11 kuoli hoitolaitoksissa tai hoitolaitoksen henkilökunnan valvonnan alaisuudessa. He eivät olleet päihtyneenä ja paikalla oli hoitohenkilökuntaa, johtava tutkija Kai Valonen kertoo.
Tukehtumalla kuolleista miehiä oli 17 ja naisia kuusi. Raportin mukaan noin puolet heistä oli 63-67 -vuotiaita, loput olivat 43-62 -vuotiaita.
- Lähes kaikki tapaukset olivat ruokaan tukehtumisia. Vain kaksi oli poikkeustapauksia, Valonen sanoo.
Näihin kahteen kuolemaan ei liittynyt ruoka: Yksi toimintakyvyltään merkittävästi alentunut henkilö oli poistanut itseltään sairauden aiheuttaman sekavuuden vuoksi hengitysputken ja toinen henkilö tukehtui pyörätuolin kiinnitysvyöhön, raportissa kerrotaan. Kotonaan ruokaan tukehtuneita oli kahdeksan.
"Huolestuttavaa"
Onnettomuustutkintakeskus ei kerro tarkempia tietoja siitä, millaisista hoitolaitoksista on kyse tai missä ne sijaitsevat, mutta tukehtumalla hoitolaitoksissa kuolleet olivat kaikki joko työkyvyttömyyseläkkeellä tai vanhuuseläkkeellä. Kai Valosen mukaan tutkijat epäilevät, ettei hoitohenkilökunta ole osannut tunnistaa tukehtumisriskissä olevia henkilöitä, eivätkä ensiaputaidot ole rittäneet.
- Tämä oli hämmentävä löydös, hän toteaa selvityksen tuloksista.
- Mielestäni huolestuttavaa on, että hoitolaitoksissa, jossa nimenomaan on tarkoitus pitää asiakkaista ja asukkaista huolta, tapahtuu tällaista, Kai Valonen sanoo.
Tutkinnassa ei ole tullut ilmi varsinaista valvonnan puutetta tai että henkilöt olisi jätetty yksin. Tilasto on silti järkyttävä: hoitolaitoksen henkilökunnan valvonnassa tukehtui potilaita ruokaan. Raportissa kerrotaan, että lähes kaikissa tapauksissa kyse oli hoitolaitoksen tavanomaisesta ruokailusta ja paikalla oli hoitohenkilökuntaan kuuluva työntekijä.